Medicare Fraud ay isang Multibillion-Dollar Industry
Talaan ng mga Nilalaman:
- Pagtukoy sa pandaraya
- Ang saklaw ng pandaraya
- Gaano katigasan ito upang gumawa ng pandaraya?
- Pagpapakamatay sa mga matatanda
Gunigunihin ng doktor ng iyong mata na may basang macular degeneration, isang bihirang kondisyon na maaaring maging sanhi ng pagkawala ng paningin.
Sinusunod mo ang payo ng iyong doktor upang makakuha ng karagdagang pagsusuri sa diagnostic, laser eye surgery, at paggamot na maaaring mapataas ang panganib ng atake sa puso.
AdvertisementAdvertisementMaaaring mahirap at masakit, ngunit gagawin mo ang anumang bagay upang maiwasan ang pagkawala ng paningin.
Ngayon isipin, mga buwan mamaya, ikaw at higit sa 500 mga pasyente ng dalawang mga klinika sa mata ng Florida ay matuklasan ang iyong doktor, si Dr. David M. Pon, ay defrauding Medicare.
"Ang pandaraya na ginawa ni Dr. Pon, isang mahusay na sinanay na ophthalmologist, ay lalong nakakalason," sinabi ng pederal na tagausig na si A. Lee Bentley III sa isang pahayag matapos na nahatulan si Pon sa 20 bilang ng pandaraya sa kalusugan noong nakaraang taon. "Inihalata niya ang takot sa kanyang mga biktima, nagsagawa ng hindi kinakailangang at minsan ay mapanganib na mga medikal na pamamaraan sa kanilang mga mata, at tinanong ang mga nagbabayad ng buwis sa bansang ito upang kunin ang tab. "
At ginawa nila sa tune ng $ 7 milyon.
Magbasa nang higit pa: Ang mga parusa ng Medicare ay mas mabigat na babawasan sa mga ospital na may mga mahihirap na pasyente »
AdvertisementAdvertisementPagtukoy sa pandaraya
Ang pamamaraan ng mata ng Pon ay may isang malaking depekto. Habang ang basa macular degeneration ay responsable para sa 90 porsiyento ng mga legal na pagkabulag, ito lamang ang account para sa 10 porsiyento ng lahat ng mga kaso ng macular pagkabulok.
Kapag inihambing ang mga tala ng pagsingil ni Pon sa mga iba pang mga doktor sa mata - isang proseso na tinatawag na pagtatasa ng paghahambing ng peer - natagpuan ng mga pederal na tagapagsuri ang isang bagay na mali sa data.
At mayroong maraming data. Nakikita ng Medicare ang humigit-kumulang 4. 4 milyong claim kada araw, kaya ang mga investigator ay nakatuon sa mas mahusay na paraan upang mag-ayos sa pamamagitan ng data na iyon upang makahanap ng pandaraya, basura, at iba pang mga problema.
Caryl Brzymialkiewicz, chief data officer para sa Health and Human Services (HHS) Office of Inspector General (OIG), sinabi ng generator ng paghahambing ng peer na tumutulong sa mga napipintong doktor, pati na rin ang mga pattern sa mga parmasya at iba pa na maaaring paglalaro ng system.
"Ang alinman sa data ay maaaring humantong sa amin sa isang tao na maaaring gumawa ng mapanlinlang na aktibidad, o ang aming mga investigator ay maaaring magkaroon ng isang hotline na tawag kung saan maaari silang magkaroon ng isang testigo o isang whistleblower dumating sabihin sa kanila na pinaghihinalaan nila ang mga kriminal na gawain na nangyayari, at maaari naming bounce na laban sa data, "ang sabi niya mas maaga ngayong buwan sa podcast ng OIG.
AdvertisementAdvertisementSa pagitan ng mga reklamo ng whistleblower at ang mga karagatan ng data, ang mga investigator ay makakonekta sa mga tuldok sa mga maliliit at malalaking operasyon na binubura ang pamahalaan sa bilyun-bilyong bawat taon.
Mas maaga ngayong buwan, inihayag ng Kagawaran ng Hustisya (DOJ) ang mga kriminal at sibil na mga singil na dinala laban sa 301 na tao - kabilang ang mga doktor, nars, at iba pang mga medikal na propesyonal - dahil sa diumano'y maling pagbayad ng Medicare sa mahigit na $ 900 milyon.
Magbasa nang higit pa: Higit pang mga doktor ng 'piloto ng tambalan' na inuusig sa opioid epidemya »
AdvertisementAng saklaw ng pandaraya
Noong Marso 2007, ang OIG, DOJ, Mga Opisina ng Mga Abugado ng Estados Unidos, ng Pagsisiyasat (FBI), at iba pa ang bumubuo sa Medicare Fraud Strike Force.
Simula noon, sinisingil nito ang higit sa 2, 900 na sinasakdal na maling sinisingil ng programa ng Medicare para sa higit sa $ 8. 9 bilyon.
AdvertisementAdvertisementIyan ay isang maliit na bahagi ng kabuuan ng pandaraya sa loob ng mga medikal na industriya.
Tulad ng pangangalagang pangkalusugan at panlipunan ay ang pinakamalaking industriya sa Estados Unidos, ang pandaraya ay isang pangunahing industriya ng kanyang sarili. Tinatantiya ng ilang mga eksperto na maaari itong gastusin ng mga nagbabayad ng buwis ng daan-daang bilyun-bilyong dolyar bawat taon.
Ayon sa Centers for Medicare and Medicaid Services, ng $ 491 bilyon na ginugol sa Medicaid noong 2014, $ 17 bilyon ang napunta sa pandaraya, basura, at pang-aabuso.
AdvertisementMedicare ngayon gumastos ng higit sa $ 600 bilyon sa isang taon na nagbibigay ng segurong pangkalusugan sa higit sa 54 milyong katao na 65 taong gulang at mas matanda.
Magkano ang nawala sa pandaraya? Iyon ang hulaan ng sinuman.
AdvertisementAdvertisementAng parehong Medicare at Medicaid ay nasa listahan ng "mataas na error" ng Tanggapan ng Pamamahala at Badyet dahil mayroong higit sa $ 750 milyon sa mga hindi tamang pagbabayad sa bawat taon.
Magbasa nang higit pa: Mga patakaran sa New Medicare para sa mga pagpapalit sa balakang at tuhod »
Gaano katigasan ito upang gumawa ng pandaraya?
Isa sa pinakamalaking tumatakbo na mga pandaraya - na kasama ang mga ad sa telebisyon na kumalap ng mga pasyente ng Medicare - ay nagbibigay ng electric scooter sa mga tao na hindi na kailangan ang mga ito.
Ang mga upuan ay nagkakahalaga ng $ 900, ngunit ang Medicare ay nagbabayad ng hanggang $ 5, 000, na nag-iiwan ng labis na tubo para sa pagbabayad ng mga tao upang mag-recruit ng mga pasyente at magbayad ng mga doktor, ayon sa pagsisiyasat ng Washington Post.
Iyon ay bago sinuri ng sinuman. Ngayon nga sila, kaya ang mga kriminal ay lumipat sa iba pang mga pandaraya.
Ngayon ang pinakamadaling paraan upang gumawa ng pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan ay ang pagsingil lamang para sa mga serbisyo at hindi gawin ito.
Ganiyan ang nangyari sa karamihan ng mga kaso ng panloloko, ayon sa ulat ng isang Office Accountability Office (GAO) na isinampa nang mas maaga sa taong ito. Sinusuri ng opisina ang 739 mga kaso ng panloloko mula sa 2010.
Sa mga kaso na iyon, ang pagsingil para sa mga serbisyo na hindi ipinagkaloob o ang mga hindi kinakailangang medikal ay isinampa para sa 68 porsiyento ng lahat ng mga kaso.
Kasama sa iba ang pag-falsify ng mga rekord, nagbabayad ng kickbacks, o mapanlinlang na pagkuha ng mga kinokontrol na sangkap.
Sa 62 na porsiyento ng mga kaso, ang mga tagapagkaloob ay nakumpleto sa mga pakana, at ang mga benepisyaryo ay sadyang nakikipagkasundo sa 14 porsiyento ng mga kaso.
Ang mga indibidwal na doktor, klinika, at iba pa na kasangkot sa mga scheme na ito ay maaaring gumuho ng milyun-milyong dolyar mula sa sistema ng Medicare bago sila mahuli.
Net nagkakahalaga ng Pon, hindi kasama ang kanyang milyon-milyong dolyar sa mga hawak sa China - ay nagkakahalaga ng $ 10 milyon, ayon sa Orlando Sentinel.
Sa bagong $ 900 milyon na kaso, na may kinalaman sa maraming mga site sa buong Estados Unidos, ang mga pinaghihinalaang mga scheme ay may kinalaman sa mga kickbacks para sa pagbibigay ng impormasyon ng Medicare ng mga pasyente para sa mga mapanlinlang na perang papel at pagkatapos ay laundering ang pera sa pamamagitan ng mga kumpanya ng shell.
Ng 301 taong kasangkot, 61 ang lisensiyadong medikal na propesyonal.
Kasama sa isang kaso sa Texas ang mga taong walang lisensiyado na gumaganap ng mga medikal na serbisyo at pagsingil ng Medicare na parang gumanap sila ng isang doktor.
Magbasa nang higit pa: Ang pinakamahusay na mga produkto upang matulungan ang mga matatanda sa bahay »
Pagpapakamatay sa mga matatanda
Tulad ng Medicare para sa mga taong 65 taong gulang at mas matanda, ang mga malalaking kaso ng pandaraya ay karaniwang nagmumula sa mga estado na may mataas na konsentrasyon ng mga residente na mas matatanda.
Sa harapan ay Florida, kung saan halos 20 porsiyento ng mga residente nito ay higit sa edad na 65.
Sa Abril, 25 katao sa lugar ng Miami ang naaresto at sinisingil dahil sa di-umano'y pagnanakaw sa programa ng Medicare Part D, $ 120 bilyon na programa ng inireresetang gamot.
Ang mga nasasakdal ay inakusahan ng mapanlinlang na pagsingil para sa mga de-resetang gamot na hindi pumunta sa mga benepisyaryo ng Medicare.
"Sa kasamaang palad, ang South Florida ay nananatiling ground zero para sa mga ganitong uri ng pandaraya," sabi ni Assistant Special Agent Charge, William J. Maddalena ng FBI's Miami Division, sa isang pahayag.
Ang isang kamakailan-lamang na kaso sa eastern Michigan ay nagsasangkot ng paggagamot ng mga pasyente na may mga kickback upang pumunta sa mga klinika ng pisikal na therapy upang makakuha ng $ 36 milyon sa mga hindi kinakailangang reseta para sa mga droga tulad ng hydromorphone, methadone, Demerol, oxycodone, at fentanyl.
Hindi lamang ang kaso ng Michigan ay nakakatulong sa pandaraya sa Medicare, nakatulong din ito sa paglagay ng kakayahang magkaroon ng makapangyarihang mga pangpawala ng sakit sa gitna ng isang epidemya ng opioid addiction.
Ang mga doktor sa buong bansa na bahagi ng "mga pill mill" na ito ay nakaharap ngayon sa mga kriminal na singil, kabilang ang pandaraya sa Medicare. Ang ilan sa mga kaso ay may kinalaman sa mga kaso sa pagpatay na may kaugnayan sa pagkamatay ng kanilang mga pasyente.
"Bagamat imposible na tumpak na matukoy ang tunay na gastos ng pandaraya sa mga pederal na programa sa pangangalagang pangkalusugan, ang pandaraya ay isang makabuluhang pagbabanta sa katatagan ng mga programa, at ang mga endangers ay nakaka-access sa mga serbisyong pangkalusugan para sa milyun-milyong Amerikano," Inspektor General Daniel Levinson ng HHS OIG, sinabi sa isang pahayag.
